เนื่องด้วยพระราชบัญญัติคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล พ.ศ. 2562 (“พ.ร.บ.คุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล”) ให้สิทธิแก่เจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลมีสิทธิอันเกี่ยวข้องกับข้อมูลส่วนบุคคลของตนตามที่กำหนดไว้ใน พ.ร.บ.คุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล ซึ่งบริษัท ไทยเศรษฐกิจประกันภัย จำกัด (มหาชน) “บริษัทฯ”ในฐานะที่เป็นผู้ควบคุมข้อมูลส่วนบุคคล จึงจัดทำแบบคำขอให้สิทธิของเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล เพื่อให้เจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล กรอกรายละเอียดตามแบบคำขอใช้สิทธิของเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลฉบับนี้ และดำเนินการตามที่บริษัทฯ กำหนดไว้ให้ครบถ้วน
ส่วนที่ 1 ข้อมูลของเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล
ข้อมูลส่วนบุคคล
ที่อยู่
เขต/อำเภอ *
แขวง/ตำบล *
รหัสไปรษณีย์ *
ติดต่อ
ส่วนที่ 2 ข้อมูลของตัวแทนเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล
ข้อมูลส่วนบุคคล
ที่อยู่
เขต/อำเภอ *
แขวง/ตำบล *
รหัสไปรษณีย์ *
ติดต่อ
ส่วนที่ 3 เอกสารพิสูจน์ตัวตนในการขอรับข้อมูลส่วนบุคคล
เพื่อให้บริษัทฯ ส่งมอบข้อมูลส่วนบุคคลไปยัง เจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลให้ครบถ้วนตามที่กฎหมายกำหนด โดยบริษัทฯ ต้องดำเนินการตรวจสอบตัวตนของเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล และตัวแทนของเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลให้ถูกต้องครบถ้วน เพื่อยืนยันว่าท่านมีสิทธิได้รับข้อมูลที่ร้องขอภายใต้ พ.ร.บ. คุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล หากท่านไม่สามารถยื่นหลักฐานในการยืนยันตัวตนที่เพียงพอ บริษัทฯ ขอสงวนสิทธิในการปฏิเสธที่จะให้ข้อมูลส่วนบุคคลตามแบบคำขอฯ ของท่าน
หมายเหตุ
ขอให้ท่านโปรดระวังการเลือกใช้สิทธิของท่านมากกว่า 1 สิทธิ ซึ่งอาจทำให้เกิดความสับสนของบริษัทฯ ในการปฏิบัติตามคำขอของท่าน
หากท่านเลือกใช้สิทธิมากกว่า 1 สิทธิ ท่านสามารถระบุเพิ่มเติมอธิบายถึงการใช้สิทธิของท่าน
ส่วนที่ 5 การดำเนินงานของบริษัทฯ ภายหลังจากที่ได้รับคำขอ
บริษัทฯ ขอขอบคุณที่ท่านกรุณาส่งคำขอใช้สิทธิของเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลพร้อมทั้งเอกสารและรายละเอียดที่เกี่ยวข้อง ทั้งนี้ บริษัทฯ จะพิจารณาเรื่องดังกล่าวและดำเนินการติดต่อกลับไปภายในระยะเวลาที่กฎหมายกำหนด หากมีกรณีที่บริษัทฯ อาจต้องการคำอธิบายเพิ่มเติมหรือต้องการโต้แย้งการใช้สิทธิของท่าน บริษัทฯ จะดำเนินการติดต่อท่านกลับไปตามรายละเอียดที่ท่านได้ให้ไว้ในส่วนที่ 1 หรือ ส่วนที่ 2 ภายในระยะเวลาที่กฎหมายกำหนด
ทั้งนี้ บริษัทฯ ขอสงวนสิทธิในการปฏิเสธหรือระงับการปฏิบัติตามคำขอของท่านเฉพาะในกรณีดังต่อไปนี้
-
บริษัทฯ ไม่มีข้อมูลส่วนบุคคลที่เกี่ยวข้องกับท่าน
-
คำขอของท่านไม่สามารถทำให้บริษัทฯ เข้าใจได้ว่าบริษัทฯ จะต้องดำเนินการอย่างไรหรือท่านมีสิทธิตาม พ.ร.บ.คุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลอย่างไร
-
ด้วยหน้าที่หรือข้อกำหนดตามกฎหมาย บริษัทฯ ไม่สามารถให้ข้อมูลหรือดำเนินการตามคำขอของท่าน
-
คำขอของท่านไม่เป็นไปตามเงื่อนไข พ.ร.บ.คุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลกำหนด หรือ บริษัทฯ มีเหตุในการปฏิเสธการดำเนินการตามสิทธิของท่านตามที่ พ.ร.บ. คุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล กำหนดไว้ และบริษัทฯ สามารถใช้เหตุดังกล่าวได้โดยชอบด้วยกฎหมาย
ข้าพเจ้าขอยืนยันว่าข้าพเจ้าได้อ่านและเข้าใจเนื้อหาและข้อกำหนดตามที่ระบุไว้ในคำขอฉบับนี้ พร้อมทั้งรับรองว่าข้อมูลดังกล่าวที่ข้าพเจ้าให้ไว้ตามเอกสารฉบับนี้ถูกต้องครบถ้วนและสมบูรณ์ ข้าพเจ้าขอยืนยันและรับประกันว่าในการใช้สิทธิตามเอกสารฉบับนี้ ข้าพเจ้ามีสิทธิอย่างถูกต้องตามกฎหมาย ข้าพเจ้าไม่มีเจตนาดำเนินการเพื่อก่อให้เกิดความเสียหายกับบุคคลใดหรือบริษัทฯ ข้าพเจ้าจึงได้ลงลายมือชื่อตามที่ระบุด้านล่างนี้